Menurut Permenkes Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam Medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan
untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Kegunaan
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum,
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan
bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si
pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Kelengkapan Rekam Medis Rumah Sakit
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap
pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam
medis dengan data-data sebagai berikut:
1.
Pasien Rawat
Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas
Pasien
b)
Tanggal dan
waktu.
c)
Anamnesis
(sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d)
Hasil
Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e)
Diagnosis
f)
Rencana
penatalaksanaan
g)
Pengobatan dan
atau tindakan
h)
Pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
i)
Untuk kasus
gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j)
Persetujuan
tindakan bila perlu.
2.
Pasien Rawat
Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a)
Identitas
Pasien
b)
Tanggal dan
waktu.
c)
Anamnesis
(sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d)
Hasil
Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e)
Diagnosis
f)
Rencana
penatalaksanaan
g)
Pengobatan dan
atau tindakan
h)
Persetujuan
tindakan bila perlu
i)
Catatan
obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j)
Ringkasan
pulang (discharge summary)
k)
Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
l)
Pelayanan lain
yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m)
Untuk kasus
gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat
Data pasien
rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
a) Identitas Pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana
pelayanan kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu.
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya
keluhan, riwayat penyakit.
f)
Hasil
Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i)
Ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
j)
Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan
bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l)
Pelayanan lain
yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
4. Contoh Data-data Identitas Pasien
antara lain:
a) Nama :
b) Jenis Kelamin :
c) Tempat Tanggal lahir :
d) Umur :
e) Alamat :
f)
Pekerjaan :
g) Pendidikan :
h) Golongan Darah :
i)
Status
pernikahan :
j)
Nama orang tua
:
k) Pekerjaan Orang tua :
l)
Nama
suami/istri :
Informed Consent
Informed
Consent adalah sebuah istilah yang sering dipakai untuk terjemahan dari persetujuan
tindakan medik. Informed Consent terdiri dari dua kata yaitu Informed dan. Informed diartikan
telah di beritahukan, telah disampaikan atau telah di informasikan danConsent yang
berarti persetujuan yang diberikan oleh seseorang untuk berbuat sesuatu. Dengan
demikian pengertian bebas dariinformed Consent adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien kepada dokter untuk berbuat sesuatu setelah mendapatkan
penjelasan atau informasi.
Pengertian Informed
Consent oleh Komalawati ( 1989 :86) disebutkan sebagai berikut
:“Yang dimaksud dengan informed Consent adalah suatu
kesepakatan/ persetujuan pasien atas upaya medis yang
akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukanuntuk menolong
dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko yang mungkin terjadi.”
Fungsi Informed
Consent
Dilihat dari fungsinya, informed consent memiliki
fungsi ganda, yaitu fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi
pasien, informed consent berfungsi untuk :
1. Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan
secara bebas pilihannya berdasarkan pemahaman yang memadai
2. Proteksi dari pasien dan subyek
3. Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan
4. Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk
mengadakan introspeksi diri sendiri (self-Secrunity)
5. Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional
6. Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip
otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan penyelidikan
biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya Jawab Persetujuan Tindakan Medik
(Informed Consent).
Petugas
Pemberi Informasi kepada Pasien
Menurut PERMENKES NO. 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran, sebelum dilakukan suatu tindakan kedokteran, dokter wajib
memberikan informasi langsung kepada pasien/keluarga terdekatnya baik
diminta maupun tidak diminta.
Dilihat dari
isi Permenkes tersebut, harus difahami sungguh-sungguh, bahwa :
1. Tanggung jawab memberikan informasi sebenarnya berada
pada dokter yang akan melakukan tindakan medis, karena hanya dia sendiri yang
tahu persis tentang masalah kesehatan pasien, hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan medis tersebut, dan tahu jawabannya apabila pasien bertanya.
2. Tanggung jawab tersebut memang dapat didelegasikan
kepada dokter lain, perawat, atau bidan, hanya saja apabila terjadi kesalahan
dalam memberikan informasi oleh yang diberi delegasi, maka tanggung jawabnya
tetap pada dokter yang memberikan delegasi.
Pasien yang berhak dan tidak berhak mendapat informasi
Tidak semua pasien boleh memberikan pernyataan, baik
setuju maupun tidak setuju. Syarat seorang pasien yang boleh memberikan
pernyatan, yaitu :
1. Pasien tersebut sudah dewasa.
Masih terdapat perbedaan pendapat pakar tentang batas
usia dewasa, namun secara umum bisa digunakan batas 21 tahun. Pasien yang masih
dibawah batas umur ini tapi sudah menikah termasuk kriteria pasien sudah
dewasa.
2. Pasien dalam keadaan sadar
Hal ini mengandung pengertian bahwa pasien tidak
sedang pingsan, koma, atau terganggu kesadarannya karena pengaruh obat, tekanan
kejiwaan, atau hal lain. Berarti, pasien harus bisa diajak berkomunikasi secara
wajar dan lancar.
3. Pasien dalam keadaan sehat akal.
Jadi yang paling berhak untuk menentukan dan
memberikan pernyataan persetujuan terhadap rencana tindakan medis adalah pasien
itu sendiri, apabila dia memenuhi 3 kriteria diatas, bukan orang tuanya,
anaknya, suami/istrinya, atau orang lainnya. Namun apabila pasien tersebut
tidak memenuhi 3 kriteria tersebut diatas maka dia tidak berhak untuk
menentukan dan menyatakan persetujuannya terhadap rencana tindakan medis yang
akan dilakukan kepada dirinya. Dalam hal seperti ini, maka hak pasien akan
diwakili oleh wali keluarga atau wali hukumnya. Misalnya pasien masih
anak-anak, maka yang berhak memberikan persetujuan adalah orang tuanya, atau
paman/bibinya, atau urutan wali lainnya yang sah. Bila pasien sudah menikah,
tapi dalam keadaan tidak sadar atau kehilangan akal sehat, maka suami/istrinya
merupakan yang paling berhak untuk menyatakan persetujuan bila memang dia
setuju.
4. Hak suami/istri pasien
Untuk beberapa jenis tindakan medis yang berkaitan
dengan kehidupan berpasangan sebagai suami-istri, maka pernyataan persetujuan
terhadap rencana tindakan medisnya harus melibatkan persetujuan suami/istri
pasien tersebut apabila suami/istrinya ada atau bisa dihubungi untuk keperluan
ini. Dalam hal ini, tentu saja suami/istrinya tersebut harus juga memenuhi
kriteria “dalam keadaan sadar dan sehat akal”.
Beberapa jenis tindakan medis tersebut misalnya
tindakan terhadap organ reproduksi, KB, dan tindakan medis yang bisa
berpengaruh terhadap kemampuan seksual atau reproduksi dari pasien tersebut.
5. Dalam keadaan gawat darurat
Proses pemberian informasi dan permintaan persetujuan
rencana tindakan medis ini bisa saja tidak dilaksanakan oleh dokter apabila
situasi pasien tersebut dalam kondisi gawat darurat. Dalam kondisi ini, dokter
akan mendahulukan tindakan untuk penyelamatan nyawa pasien. Prosedur
penyelamatan nyawa ini tetap harus dilakukan sesuai dengan standar pelayanan /
prosedur medis yang berlaku disertai profesionalisme yang dijunjung tinggi.
Setelah masa kritis terlewati dan pasien sudah bisa berkomunikasi, maka pasien berhak untuk mendapat informasi lengkap tentang tindakan medis yang sudah dialaminya tersebut.
Setelah masa kritis terlewati dan pasien sudah bisa berkomunikasi, maka pasien berhak untuk mendapat informasi lengkap tentang tindakan medis yang sudah dialaminya tersebut.
Informasi yang wajib disampaikan kepada pasien
Materi/isi informasi yang harus disampaikan :
1.
Diagnosis dan
tata cara tindakan medis/kedokteran tersebut
2.
Tujuan tindakan
medis/kedokteran yang akan dilakukan
3.
Alternatif
tindakan lain, dan risikonya
4.
Risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan
5.
Prognosis
terhadap tindakan yang akan dilakukan
6.
Perkiraan biaya
Kelengkapan Informed Consent
a)
Nama penanggung
jawab
b)
Usia penanggung
jawab
c)
Alamat
penanggung jawab
d)
Nama pasien
e)
Usia pasien
f)
Alamat pasien
g)
Isi tindakan
medis
h)
Isi
persetujuan/ penolakan
i)
Tempat,
tanggal dan jam dibuat pernyataan
j)
Tanda tangan
dokter dan pembuat pernyataan
No comments:
Post a Comment